De vergoeding van ziektekosten (zorg, apparaten, consulten, enz.) Wordt verstrekt door de sociale zekerheid. De voorwaarden van deze vergoeding voldoen aan de regels die jaarlijks door de wetgever worden vastgesteld om het evenwicht van het systeem te waarborgen. Hier zijn enkele essentiële elementen om te weten om het mechanisme te begrijpen met betrekking tot de vergoedingsbasis voor sociale zekerheid.

De socialezekerheidsvergoeding basis 2020

De veronderstelling van medische kosten van de verzekerde is gebaseerd op referentiepakketten vastgesteld door de sociale zekerheid. De terugbetaling van de sociale zekerheid is een percentage van deze referentiekosten. Voor een consultatie met bijvoorbeeld een huisarts wordt de basis van de sociale zekerheid bijvoorbeeld vastgesteld op 25 €. Op dit pakket ontvangt de verzekerde 70% van de uitkering, ofwel € 17, 50 (socialezekerheidsvergoeding basis 2020).

Waarschuwing! Deze vergoedingsbasis komt niet overeen met de werkelijk door de verzekerde gemaakte kosten, die veel hoger kunnen zijn dan de vergoedingsbasis die door de sociale zekerheid wordt gebruikt. Dit is met name het probleem wanneer artsen te veel betalen.

Het verband tussen de terugbetaling van sociale zekerheid en complementaire wederzijds gedrag

Terugbetalingsbasis voor sociale en wederzijdse verzekering

Wanneer de terugbetaling van de sociale zekerheid niet alle reële kosten dekt, is de rest de verantwoordelijkheid van de verzekerde, tenzij deze een aanvullende wederzijdse verzekering heeft ondertekend. In dit geval zijn de regelingen voor terugbetaling door de wederpartij afhankelijk van de garanties van het contract van de begunstigde. Mutualiteiten komen meestal tussenbeide met betrekking tot de basis van de sociale zekerheid.

Voorbeeld: voor overleg met de huisarts die door laatstgenoemde 70% van de referentiebasis van de sociale zekerheid wordt vergoed, zou de wederzijdse 30% voltooien (let op: voor dit specifieke geval blijft € 1 deelnamekosten kosten van de verzekerde).

Namelijk : jaarpakketten per type uitgave kunnen ook worden toegewezen door de aanvullende wederzijdse, ongeacht de veronderstelling van sociale zekerheid. Deze modaliteit is interessant voor de verzekerde die, bij afwezigheid van terugbetaling door de sociale zekerheid, toch van een zorg zal profiteren (bijvoorbeeld: contactlenzen niet vergoed door de sociale zekerheid maar gedekt door een optisch pakket jaarlenzen van 200 € door de onderlinge verzekeringsmaatschappij).

De extra gezondheid, een extra vergoeding

Een nieuw product is onlangs op de verzekeringsmarkt aangekomen, het is het aanvullende gezondheidssupplement. Sinds 2020 zijn onderling aangeboden door werkgevers verplicht, dus alle werknemers hebben een aanvullende gezondheid die gedeeltelijk door hun bedrijf wordt betaald. Als het op het eerste gezicht een echt voordeel is, laten we dit oordeel nuanceren …

Werknemers hebben inderdaad niet altijd de keuze wat betreft de dekking die deze aanvullende gezondheid biedt. Sommige werkgevers gaan naar de economie en tekenen voor al hun werknemers de meest elementaire contracten in. Aan de andere kant hebben sommige mensen een hoog dekkingsniveau nodig (dit is met name het geval als afspraken voor frequente tandheelkundige of optische behandelingen worden verwacht). In dit geval bieden de verzekeringen een aanvullende gezondheid: het eerste niveau van vergoeding wordt verstrekt door de sociale zekerheid, het tweede door de aanvullende, en als er een vergoeding moet worden betaald, is de aanvullende aanvulling die het overneemt.

Externe betaler: het anticiperen op terugbetaling door de sociale zekerheid

Om verzekerden vrij te stellen van voorschotten op kosten, kunnen bepaalde kosten worden onderworpen aan "betaling door derden". De derde betaler moet aan de verzekerde alleen het deel betalen dat niet onder de verantwoordelijkheid voor de sociale zekerheid valt (wat overeenkomt met het deel dat wordt gedekt door zijn wederzijdse en / of op zijn kosten blijft). In plaats van na het evenement te genieten van een terugbetaling van de sociale zekerheid, draagt ​​de verzekerde niet de kosten voor en wordt de financiering van de sociale zekerheid automatisch ten laste van het verschuldigde bedrag gebracht.

Waarschuwing! Betaling door derden werkt niet voor alle voordelen, noch voor alle providers (artsen, apotheken, enz.).

Wat is de vergoedingsbasis van de sociale zekerheid?

Het terugbetalingspercentage is afhankelijk van verschillende criteria:

  • Het type geraadpleegde arts, of het nu een huisarts of een specialist is.
  • Het bedrijfsleven (1 of 2) speelt ook.
  • De context van het consult heeft ook invloed op de basis van de sociale zekerheid: het varieert afhankelijk van de plaats van de afspraak (op kantoor of thuis), volgens het zorgschema (op het spreekuur of in noodsituatie, nacht, enz.).
  • Merk op dat als u geen arts hebt gekozen, de vergoeding lager is als u een huisarts raadpleegt. Evenzo, als u rechtstreeks een specialist raadpleegt zonder uw arts te raadplegen, is de basis verminderd.

Om ook te lezen:

  • Wat is het plafond voor sociale zekerheid?
  • Wat zijn gebruikerskosten?
  • Wat is het verschil tussen een onderlinge verzekering en een ziektekostenverzekering?
  • Universal Health Cover (CMU): evolutie, doelstellingen en voorwaarden
  • Gedeeld medisch dossier: hoe werkt het?

Categorie:

Verzekering