Ziektekostenverzekeringen zijn een sociaal verzekeringsstelsel dat verre van universeel is. Hiermee kunnen Franse activa profiteren van de veronderstelling van uitgaven in geval van ziekte of ongeval, moederschap, enz. In veel landen blijven deze uitgaven de verantwoordelijkheid van de betrokken personen. Het is een reële kans voor Franse werknemers om te profiteren van dit systeem van solidariteit. Hoe werkt een ziektekostenverzekering? Wie financiert zijn diensten? Wie heeft er baat bij?

Wat is een ziektekostenverzekering?

De ziekteverzekering werd geboren in 1945. Het doel is iedereen toegang te geven tot zorg door een dekking van de ziektekosten te verzekeren, geheel of gedeeltelijk afhankelijk van de situatie.

Ziektekostenverzekering verwijst naar drie plannen waaraan de verzekerde afhankelijk is van de situatie:

  • de algemene regeling voor werknemers (RGSS)
  • het landbouwregime (MSA)
  • het regime van zelfstandigen (RSI) voor ambachtslieden, handelaars en vrije beroepen

Naast deze brede categorieën van aansluiting zijn er zogenaamde "speciale" regelingen voor werknemers van bedrijven zoals SNCF, EDF, RATP, enz.

De ziekteverzekering beoogt 5 risicocategorieën te dekken:

  • de ziekte
  • moederschap
  • onbekwaamheid
  • de dood
  • arbeidsongevallen en beroepsziekten.

Ziektekostenverzekering: het solidariteitsmechanisme

Het ziekteverzekeringsmechanisme volgt de werking van een "klassieke" verzekering en is een illustratie van het beginsel van nationale solidariteit: de persoon betaalt premies en, in ruil daarvoor, medische voordelen ( zorg, geneesmiddelen, apparatuur), het profiteert van de veronderstelling van deze kosten, volgens vooraf bepaalde voorwaarden.

Alles is hier gebaseerd op het principe van mutualisatie: iedereen participeert financieel, maar zal niet noodzakelijkerwijs profiteren van een financieel rendement tot aan zijn deelname.

Wie financiert?

De ziekteverzekering wordt gefinancierd door de bijdragen van de activa, maar ook door specifieke belastingen (met name de CSG of belastingen op tabak, enz.).

Elke actieve persoon draagt ​​bij aan de ziekteverzekering: werknemers, maar ook niet-werknemers (zoals met name auto-ondernemers), werkzoekenden, gepensioneerden, studenten ouder dan 20 jaar.

De betaling van bijdragen gebeurt door aftrek van de ontvangen inkomsten (salarissen, pensioenen, werkloosheidsuitkeringen) of rechtstreeks door de verzekerde (geval van studenten van 20 jaar en ouder).

Wie heeft er baat bij?

De identificatie als begunstigde van de zorgverzekering gebeurt op basis van een registratienummer bij de sociale zekerheid. Deze is uniek.

De begunstigden van een ziektekostenverzekering kunnen worden onderverdeeld in twee brede categorieën:

Begunstigden op persoonlijke titel

Dit zijn de "verzekerden". "Verzekerd" betekent elke persoon die bijdraagt. Er is geen minimale activiteitsperiode vereist om een ​​ziektekostenverzekering te ontvangen.

Namelijk: worden ook erkend als begunstigden van zorgverzekeraars die stabiel in Frankrijk wonen zonder bij te dragen aan de verplichte regeling.

Houders van rechten

De status van begunstigden verwijst naar begunstigden van een ziektekostenverzekering die niet op eigen naam staan, maar op grond van hun gehechtheid aan een persoon die op persoonlijke titel verzekerd is. Het beste voorbeeld hier zal het kind zijn, dat recht heeft op zijn ouders.

Namelijk: iedereen ouder dan 16 krijgt automatisch een vitale kaart toegewezen. Rechthebbenden die als "autonoom" worden erkend, hebben ook recht op hun eigen levenskaart.

Hoe worden de voorwaarden voor vergoeding door de ziekteverzekering gedefinieerd?

Deze vraag blijft centraal staan ​​in de huidige politieke zorgen, maar ook die van de verzekerde. Elk jaar stelt de Social Security Finance Act de financiële hoofdlijnen van het socialezekerheidsstelsel vast, inclusief ziektekostenverzekeringen (financiering, zorgvoorwaarden, enz.) Met het volgende thema: hoe te zorgen dat iedereen kan financiële steun voor het gezondheidsrisico worden verkregen met behoud van de balans van het systeem?

In de meeste gevallen worden gezondheidskosten niet volledig vergoed. Het bedrag van deze terugbetalingen hangt af van de met de professionals gesloten overeenkomsten.

Het restant voor de verzekerde wordt "co-betaling" genoemd. Onderlinge ziekenfondsen (aanvullende ziekteverzekering) zullen de rest, die niet door de ziekteverzekering wordt gedekt, volledig of gedeeltelijk terugbetalen.

Voorbeeld: een consult bij een huisarts wordt tot 70% vergoed door de ziekteverzekering (aangezien de arts een overeenkomst is), de resterende 30% wordt gedekt door de onderlinge verzekering van de betrokken persoon.

Hoe vergoed ik mijn ziekteverzekering?

Om de vergoeding van ziektekosten (medische consulten, aankoop van medicijnen, ziekenhuiskosten, enz.) Te verkrijgen, moet de verzekerde zijn vitale kaart overleggen.

Met deze kaart kan het zorgblad teletransmissie naar het ziekenfonds. De terugbetaling zal dan binnen enkele dagen ingrijpen.

Ziektekostenverzekering en sociale zekerheid

Ziektekostenverzekering en sociale zekerheid overlappen elkaar niet: ziektekostenverzekering is een subset van sociale zekerheid, het is een van de vijf takken, samen met Familie, Pensioen, arbeidsongevallen en ziekten, en herstel.

Voor meer informatie: ameli.fr

Om ook te lezen:

  • Wat zijn de vergoedingsvoorwaarden voor sociale zekerheid?
  • Wat is het verschil tussen een onderlinge verzekering en een ziektekostenverzekering?
  • Wat is de Europese ziekteverzekeringskaart?

Categorie:

Verzekering