Of het nu huisartsen of medisch specialisten zijn, veel artsen hanteren overtollige kosten. Sinds 2020 biedt de ziektekostenverzekering deze liberale artsen aan om zich aan te sluiten bij het contract van toegang tot zorg, het pasgedoopte " OPTAM " (Option Tariffed Price Practice), om de matiging van tarieven aan te moedigen. Dit contract is niet zonder gevolgen voor de vergoeding aan patiënten, laten we eens kijken hoe.

OPTAM zorgtoegangscontract: definitie

Om correct te begrijpen: herinneringen over het concept van arts gebied 1 / sector 2

Onder gezondheidswerkers is er een verschil tussen die van sector 1 en die van sector 2. We vinden deze vermeldingen op de orders, op de sites die de artsen presenteren (bijvoorbeeld: doctolib.fr, …). Vaak blijft de patiënt niet stilstaan ​​bij deze precisies, … ten onrechte.

Concreet verwijst deze onderverdeling naar de volgende specificiteiten:

  • Sector 1 artsen passen de sociale zekerheidstarieven toe
  • Artsen uit sector 2 bepalen vrij de prijs van hun consulten met tarieven die vaak ver boven de overeengekomen bedragen liggen.

de OPTAM

Hoewel het vrij is om hun tarieven vast te stellen, hebben artsen in sector 2 de mogelijkheid om de overschrijdingen te beperken en tegelijkertijd de terugbetaling van gezondheidswaren te verbeteren door zich te binden aan een Mastered Tarief Option Option (OPTAM), voorheen bekend als toegang tot zorg.

OPTAM verwijst daarom in de praktijk naar een contract ondertekend door de arts met een ziektekostenverzekering.

Focus op tarieven

De prijs van een consult bij een sector 1 GP is vastgesteld op 25 €. Met een generalistische gecontracteerde sector 2 die lid wordt van de OPTAM, zijn de gemiddelde kosten voor een consult 50 €. Voor degenen die het niet eens zijn met een ziektekostenverzekering via OPTAM, is de prijs van het consult gratis.

Afgezien van deze verschillen met betrekking tot de prijs, heeft het OPTAM toegang tot zorgcontract consequenties in termen van vergoeding, en daarom meer voor de patiënt.

OPTAM: voordelen op het gebied van tarieven en vergoedingen Sociale zekerheid

De OPTAM-verbintenis is effectief voor een periode van 1 jaar (verlengd door stilzwijgende overeenkomst) en biedt voordelen voor patiënten:

  • de tarieven van de diensten blijven gedurende deze periode van minimaal een jaar identiek
  • de socialezekerheidsvergoeding is afgestemd op de prijzen van sectorprofessionals 1 (Voorbeeld: een consult met de dermatoloog factureerde € 40 en wordt voor 70% vergoed op basis van € 28, ofwel € 18, 60., de basis van sociale zekerheid is 23 €, een terugbetaling van 15, 10 €).

In de praktijk verplicht deze verplichting sectorprofessionals 2 om het gemiddelde niveau van hun overschrijdingen of het aandeel van hun activiteit dat gedurende de gehele contractperiode wordt overschreden, niet te verhogen.

Om op te merken : de voordelen betreffen ook de artsen die door deze overeenkomst meer patiënten aantrekken en profiteren van een gedeeltelijke veronderstelling van hun sociale bijdragen gezondheid en pensioen.

Beter beheer van onderlinge ziektekostenverzekeringen

Als de patiënt naast de overstap naar een zorgverlener die zich op de OPTAM heeft aangesloten, heeft ingeschreven op een wederzijdse gezondheid die verenigbaar is met dit contracttarief (contract genaamd "verantwoordelijk"), is het zeker dat een optimale terugbetaling van zijn consult wordt verkregen, wetende dat de onderlinge maatschappijen een verschillende ondersteuning bieden voor de overschrijdingen van vergoedingen, volgens de onderschreven garanties.

Mutuals nemen daarom ook deel aan het opzetten van een win-win-proces dankzij OPTAM.

Om meer te weten te komen over de specifieke kenmerken van de consultatie door de ziekenfonds, moet u de vergoedingsvoorwaarden raadplegen die zijn gekoppeld aan de optie die u hebt afgesloten.

De grenzen van de tariefverbintenis

Deze inzet is gebaseerd op vrijwilligerswerk en slechts een derde van de artsen in Area 2 is bij het proces betrokken.

Daarom vermindert deze praktijk het totale bedrag aan overbestedingen niet aanzienlijk, omdat artsen die niet deelnemen hun overschrijdingen naar eigen inzicht kunnen blijven beheersen.

Aan de andere kant, voor ondertekenende artsen, is de verplichting voor een gemiddeld niveau van overbestedingen en niet een gemiddeld of maximaal bedrag. Deze subtiliteit stelt hen zeker in staat om meer patiënten te ontvangen tegen het afgesproken tarief, maar het belet hen niet om meer overschrijdingen door te rekenen naar een ander deel van hun klantenkring!

Om te weten of de beoefenaar zich houdt aan de OPTAM

Voordat u een afspraak maakt met een nieuwe arts, is het belangrijk om de prijs te kennen om onaangename verrassingen op het gebied van terugbetaling te voorkomen.

Als deze vermeldingen niet voorkomen in de informatie die toegankelijk is voor de (toekomstige) patiënt, kan deze:

  • vraag dit direct aan de secretaris van de arts bij het maken van een afspraak
  • raadpleeg de door de ziekteverzekering opgestelde lijst Deze specificeert voor elke behandelaar, zijn coördinaten, de toegepaste medische handelingen, zijn tarieven en of hij lid is van het OPTAM 2020 toegang tot zorgcontract of niet.

Om ook te lezen:

  • PUMA 2020: wie kan baat hebben bij universele beschermingsziekte?
  • Wat zijn gebruikerskosten?
  • Hoe kunt u profiteren van de betalingshulp van complementaire gezondheid (ACS)?

Categorie:

Verzekering